個人基本資料：(這是方便給家榮我了解您目前狀況如何。務必要對照寫下真實。以正確了解如何運用減重管理
姓　　名： ﹝真實姓名﹞ 性　　別：
聯絡地址： 年　　齡：
聯絡市話：  (請註明區域碼) 行動電話：
電子信箱： 工　　作：
聯絡時間： 聯絡工具：  帳號：
體　　重：    公斤 身　　高：    公分
體脂肪數：  (若家裡沒有體脂機，請到住家附近賣体脂機的商家量一下，或先填個無)
確認需求與動機：( 所有欄位均為必填 )
一、你是認真的想要減重嗎？是   否   還好
二、你想減幾公斤？ 公斤       全身胖還是局部胖？全身胖   局部胖
三、你為什麼會變胖？
四、你以前試過什麼方法？
五、為什麼這次想要改變？
        有沒有非改變不可的理由：
六、如果是 1 ～ 10 分，你的決心與動力有幾分？   (5 分代表可有可無，10 分代表非減不可)
健康上的問題：( 所有欄位均為必填 )
一、會不會便秘？會   不會       有沒有天天排便？有   無
二、有沒有喝水的習慣？有   無       一天大概喝多少水？ cc
三、口味重不重？重   不重       會不會重鹹重辣？會   不會
四、有沒有服用類固醇以及慢性病的藥、避孕藥、內分泌失調 … 其他藥物？   
五、有沒有熬夜？有   無 (過 12 點為熬夜)     有無煙酒習慣？抽煙   喝酒   均無
六、你的家人或朋友會不會反對你減重？會   不會
七、以下健康上的問題，有那幾項？ 
痛風 氣喘 便秘 易感冒 頭痛 糖尿病 青春痘 失眠
易拉肚子 水腫 精神不濟 心臟病 肝功能 甲狀腺 血壓高 / 低 腸胃疾病
容易疲倦 腎臟病 生理痛 / 不準 腰酸背痛 皮膚過敏 鼻子過敏
其他原因   
八、每天三餐內容 (包括飲料及水果)？
早餐： 零食或下午茶 (類型及數量)：  
午餐： 習慣飲料 (飲料及大約杯數)：  
晚餐：  
宵夜：  
九、你可以接受每個月花費預算？ 
arrow
arrow
    文章標籤
    公斤 腰酸背痛 排便 肝功能 熬夜 拉肚子 青春痘 宵夜 健康管理 健康狀況 喝水 三餐
    全站熱搜

    家榮向前衝 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

    E-mail轉寄