個人基本資料:(這是方便給家榮我了解您目前狀況如何。務必要對照寫下真實。以正確了解如何運用減重管理
姓  名: 真實姓名 性  別:
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聯絡市話:  (請註明區域碼) 行動電話:
電子信箱: 工  作:
聯絡時間: 聯絡工具:  帳號:
體  重:    公斤 身  高:    公分
體脂肪數:  (若家裡沒有體脂機,請到住家附近賣体脂機的商家量一下,或先填個無)
確認需求與動機:( 所有欄位均為必填 )
一、你是認真的想要減重嗎?是   否   還好
二、你想減幾公斤? 公斤       全身胖還是局部胖?全身胖   局部胖
三、你為什麼會變胖?
四、你以前試過什麼方法?
五、為什麼這次想要改變?
        有沒有非改變不可的理由:
六、如果是 1 ~ 10 分,你的決心與動力有幾分?   (5 分代表可有可無,10 分代表非減不可)
健康上的問題:( 所有欄位均為必填 )
一、會不會便秘?會   不會       有沒有天天排便?有   
二、有沒有喝水的習慣?有   無       一天大概喝多少水? cc
三、口味重不重?重   不重       會不會重鹹重辣?會   不會
四、有沒有服用類固醇以及慢性病的藥、避孕藥、內分泌失調 … 其他藥物?   
五、有沒有熬夜?有   無 (過 12 點為熬夜)     有無煙酒習慣?抽煙   喝酒   均無
六、你的家人或朋友會不會反對你減重?會   不會
七、以下健康上的問題,有那幾項? 
痛風 氣喘 便秘 易感冒 頭痛 糖尿病 青春痘 失眠
易拉肚子 水腫 精神不濟 心臟病 肝功能 甲狀腺 血壓高 / 低 腸胃疾病
容易疲倦 腎臟病 生理痛 / 不準 腰酸背痛 皮膚過敏 鼻子過敏
其他原因   
八、每天三餐內容 (包括飲料及水果)?
早餐: 零食或下午茶 (類型及數量):  
午餐: 習慣飲料 (飲料及大約杯數):  
晚餐:  
宵夜:  
九、你可以接受每個月花費預算? 
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