目前分類:醫療談論 (8)

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◎ 臺北市立聯合醫院

根據98年國民健康訪問調查顯示,臺北市18歲(含)以上成人有過重或肥胖的比率約佔4成(39.2v),減重人口近70萬人。國人十大死因中,有7項死因與肥胖有關包括惡性腫瘤(如:大腸癌、乳癌、子宮內膜癌)、心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病;慢性下呼吸道疾病、慢性肝病及肝硬化、腎臟病等。由於肥胖是健康的主要殺手,臺北市市長郝龍斌呼籲民眾一同以健康方式減重101噸(10萬1,000公斤),創造健康幸福台北城。


臺北市立聯合醫院林森中醫院區中醫科主治醫師邱榮鵬說,針對BMI值超過25 kg/m2的民眾,建議必須開始注意自己的飲食習慣、運動習慣和監測腹圍。而BMI值超過27 kg/m2以上的民眾,除了前面所述以外,可能需要配合藥物治療。真正列入肥胖等級(BMI值超過30 kg/m2以上)的民眾,則要有心理準備,可能需要接受手術治療了。


邱榮鵬表示,如何控制自己的體重,當然要先知道體重是否過重,BMI值和腰圍是最簡單的評估方式。


能夠達到持續控制體重最重要因素在於毅力和努力,從哪裡下手呢?從您的筆開始,每天每餐每次食指大動的時候,順手寫下吃了甚麼,不用像專業營養師列出所有進到肚子裡的食物熱量,只要清楚寫下品名就好,例如:


  • 午餐:雞腿便當一個(高麗菜、白菜、海帶)或是
  • 午餐:奮×湖便當一個(熱量KCal)
  • 下午:波霸奶綠大杯一杯…等


這樣就可以了,邱榮鵬指出,研究文獻提到記錄的越完整,體重下降的越穩定,越不容易再胖起來!


邱榮鵬強調,要有正確的減重方法,一定要經由中醫師、新陳代謝科醫師診斷,並配合營養師諮詢,依不同肥胖程度的患者提供個人化諮詢與治療,希望讓民眾可以回到標準BMI值的範圍內,重新建立適合自己的飲食運動習慣,避免復胖,並以每周減輕0.5~1Kg的安全速度甩掉10%的體重。


臺北市立聯合醫院林森中醫院區除了有專業的中醫師診斷體質與規劃適合的治療方式外,並配合營養師飲食控制與相關諮詢課程,以針灸、中藥調整體質、穴位埋線等不同方式讓民眾更輕鬆甩掉肥油,同時有新陳代謝科醫師協助解決代謝疾病產生的病態肥胖,提供全方位的專業輔助下,希望讓民眾儘速遠離過重或肥胖的煩惱,進而減少罹患慢性疾病機會,在多重交織火網的密集攻擊下,擁有更多信心完成看似不可能的任務,以達到標準體重的終極目標!


臺北市將號召學校、社區、職場、醫院及市民朋友揪團來減重101公噸,並於3月1日正式啟動,依據不同場域分組,越多人揪團參與健康減重,或是健康減重公斤數越多者,就可以獲得獎勵,自3月1日~7月31日成功報名者可連5月每月連續參加抽獎,歡迎BMI超過20的市民朋友踴躍至衛生局活動網站(http://fit101.health.gov.tw/)或是洽詢各區健康服務中心報名參加。


宥因健保規定,除代謝疾病引起之病態肥胖,皆屬於健保不給付範圍,民眾需自費接受所有諮詢、檢查及治療。

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我們的心臟之所以能自動規則跳動, 是因為心臟有一個自主的電路系統。發電機叫作竇房結(SA node),能規律地放電刺激心臟跳動。而心臟裡的每一個肌肉細胞也都能各自放電、傳電和收縮。

心律不整就是心臟不正常的跳動,可能太快、太慢、忽快忽慢、跳的不規則,一下跳一下不跳等等各種可能的情形。和我們的電腦一樣,有可能發生電力不夠或放電不穩,還是發生斷路或短路的情形。心臟的結構改變(如辦膜異常)、組織改變(心肌梗塞後)、先天傳導電路多了少了等等原因,都可能造異常。

心律不整發作時,可能會有心悸胸悶、頭昏、冒冷汗、喘不過氣、昏倒、甚至死亡等等可能。當醫師懷疑民眾有心律不整時,可能會做完整心電圖、運動心電圖、24小時心電圖,有時則需要做心導管的電生理檢查。治療方式,則依照發作的原因和型式的心律不整會有不同的藥物和電燒處理,藉著改變電路的傳導途逕或電流傳導的阻力來減少心律不整的發作。


較常見的幾種心律不整:

 

1) 期外收縮:

心跳的起點是在叫做竇房結的地方,從竇房結有規則地送刺激過來而使心肌收縮舒張就是心跳,但當有從竇房結以外的地方,譬如心房,有刺激信號送過來時心肌也會收縮,而這一收縮就變成了正常以外的多餘的心肌收縮-心跳,也就是期外收縮。期外收縮以刺激的來源的不同而分為兩種,當刺激是來自房室結以上部位時叫做室上性期外收縮,如刺激是來自心室時,就叫做心室性期外收縮。期外收縮在正常的心臟也會發生,所以有少數的期外收縮時不一定是心臟有病。

2) 心房顫動:

心房顫動時,心跳的刺激不再是從竇房結有規則地發動而來,而是從心房的很多部位隨便發動刺激而這些刺激就變成沒有規的訊息,隨隨便便一波波而來,而且這些刺激訊息並不是全部都被心室所接受而使心室跳動,因此心室的收縮就變成不規則的跳動。與期外收縮不同的是,心房顫動並不是心臟傳導系統本身的疾病,而多為心臟本身有病時才會發生,如心臟瓣膜症、缺血性心疾病等就是。除心臟本身的疾病外如甲狀腺機能亢進症也會發生心房顫動。

3) 發作性頻脈 (陣發性心跳過速):

是一種突然間發作性的使心跳變成很快的症狀,雖然心跳還算有規則但是太快了,也算心律不整。雖然運動後、發燒時、心臟衰竭時也會跳得很快會有頻脈的情形,但不會快得像發作性頻脈時一分鐘跳到一百五十次以上。發作性頻脈的發作是毫無預警地突然間而來,而且也會突然間消失得無影無縱,不留痕跡。對於時常發生發作的人則需用藥物治療。

4) 房室阻斷

是心室的收縮不一定跟著心房的收縮而來的情形。最輕的情況是心房來的刺激到達心室的時間比正常的時間稍微延遲,這情形叫做第一度的房室阻斷,第二個情形是在三、四個心房收縮後就脫落一個心室的收縮,是第二度的房室阻斷,更嚴重時心房和心室各自收縮互不相干,你跳你的我跳我的,是第三度的房室阻斷,是房室的完全阻斷。 第一度的房室阻斷病人不會有自覺也不需要治療,第二度的阻斷有時會有心胸部不適、悶壓等感覺,有時需要做藥物治療或裝人工心律調節器。第三度時不適感加重而需要裝人工心律調節器,但也有沒有自覺症狀的病例。房室阻斷多起因於年齡的增加所引起的缺血性心臟病。因此多發生於老人,但在其他各種心臟病時也會發生。

心律不整的診斷方法:

心律不整的診斷,除了理學檢查外,最簡單的即是心電圖檢查。心電圖的檢查包括一般常規心電圖、運動心電圖及二十四小時霍特心電圖檢查等。再進一步的檢查則是心臟電氣生理學檢查,利用心導管的技術,置放多條電極導管到心臟內,記錄心臟內心電圖的變化及心律傳導的徑路,並經由電極導管刺激心臟來誘發出病人潛在可能發作的種種心律不整。

心律不整的治療方法:

 在確定心律不整的原因及種類後,治療的方法有藥物治療,電燒術治療,而必要時,可裝置心律調節器。


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人體需要維持一定的血壓來幫助血液的運送。在需要時,如運動、緊張、生氣時,血壓也會高升來因應可能增加的養分及代謝需求。然而,若是長期在不需要的時候仍然持續保持的高血壓,久而久之,動脈血管為了適應高血壓的環境下,便會產生變化與增厚,而形成硬化與狹窄。

除了少數短時間血壓突然上升過高,甚至達到200毫米水銀柱以上,而有微血管破裂的危險情況外,高血壓常是沒有症狀的。所產生的症狀大都是長期高血壓所造成全身各部位動脈硬化的併發症,如:腦中風、心肌梗塞、腎衰竭等等。

大部份患有高血壓的人通常沒有症狀;但高血壓如果長期不控制,將引起重要器官的動脈硬化,如:腦血管的硬化而導致腦中風、腎血管的硬化而導致腎衰竭、滋養心臟的血管(冠狀動脈)硬化而導致狹心症、心肌梗塞及猝死等。所以高血壓被稱為沉默的劊子手,因此定期測量血壓,早期診斷及治療高血壓,是對健康最好的投資。

由於「起起伏伏」是血壓的常態。想要在家自行測量,最好能坐著休息10分鐘以上再行測量,並且在不同時間反覆測量多次都偏高才需要懷疑。除此之外,若是測量前幾小時有喝茶、喝咖啡、抽菸、氣候變冷、熬夜、情緒激動等等都有可能會使血壓升高,而影響測量的準確度。甚至有人會因為見到醫護人員就心情緊張,血壓上升,回家後血壓又回復正常的「白袍高血壓」。

除了一成左右是由於內分泌、血管疾病、腎臟病等造成的續發性高血壓,在將引發異常的疾病治癒或控制後,高血壓可能痊癒外,90%以上都是原因不明的原發性高血壓,需要長期的非藥物或藥物控制。

在非藥物控制方面,減肥、運動、少鹽、少煙少酒、少急躁等生活型態的改變,有助於血壓控制。若血壓仍是偏高,則需要藥物控制。絕大部分高血壓都不會自行消失,卻有可能隨著年紀、身體的狀況等情形起起伏伏,因此不建議民眾自行停藥,除了有可能有產生突發性反彈性的超高血壓外,也有可能使得高血壓沒有控制而產生併發症。此外,血壓藥共有六七種以上,每一種都有不同的作用與用途,造成糖尿病的病人可能適合某一種,心肌梗塞的病卻又可能比較適合另一種,因此建議仍是定期追縱,由醫師慢慢調整適合身體需求的血壓藥種類與劑量。

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肝硬化晚期等待換肝的患者,最怕面對嚴重的食道靜脈曲張或腹水,而技術難度高的經頸靜脈肝內門脈與下腔靜脈短路術(TIPS)治療,可望協助這群患者暫時緩解症狀,以換取更多時間來等待肝臟移植。

 諮詢/曾旭明(台大醫院影像醫學部主治醫師、台大醫學院放射線科副教授)

撰稿/張甄芳

林先生年輕時就有肝病,50歲那年因為嚴重肝硬化併發食道靜脈曲張引發上消化道大出血,經緊急送醫之後,雖然醫師為他注射硬化劑治療,希望可以止住出血,但效果仍然不彰。最後,採用肝臟TIPS治療後終於控制出血,也使食道靜脈曲張的狀況達到緩和,並且讓他度過2年等待期,最後終於盼到肝臟捐贈,順利完成肝臟移植,重獲新生命。

 

治療技術難度高

肝病TIPS治療(Trans-jugular Intra-hepatic Porta-systemic Shunts,經頸靜脈肝內門脈與下腔靜脈短路術)是一項難度很高又具挑戰性的治療,經常用於嚴重的食道靜脈曲張治療,以及使用利尿劑治療仍無效的嚴重腹水患者。

正常的肝臟門脈血液循環是經腸靜脈(脾靜脈、腸道靜脈)回門脈系統再回到肝臟,但是當肝臟硬化時就導致門脈高壓使血液無法回流肝臟,而逆流至食道形成靜脈曲張,一旦食道靜脈曲張嚴重破裂時就造成上消化道大出血。因此,肝病TIPS治療就是要在肝門靜脈做一橋樑,使部分門脈血流直接流回心臟,使門脈高壓減緩,避免食道靜脈曲張。

 

置入支架 靜脈血液順暢流

 進行肝病TIPS治療的步驟是首先在右頸靜脈穿刺,置入約50公分的長針及外套管,當中會經過心臟,再經下腔靜脈到肝靜脈,當長針達到門脈區時即把套管往回抽,使長針露出進行穿刺,之後再將套管往肝門靜脈送,然後置入支架,支架的直徑從8至12mm都有,主要依患者的門脈壓來決定合適的支架,使支架成為支援門脈和肝靜脈的橋樑,使門脈血液可以回靜脈系統再流回心臟。

這項治療將使肝硬化患者的門脈高壓可以減輕,而患者腹水也會跟著改善。

進行TIPS治療時乃以X光透視導引,而進行之前必須進行電腦斷層、核磁共振等影像檢查確認肝靜脈、下腔靜脈、門脈的位置及情況,如果主門脈塞住,打通也沒用。

TIPS治療的支架選擇也非常重要,通常支架粗細是依門脈壓來決定,一般希望門脈壓比肝靜脈壓高5cm/水柱,如此可以使回流順暢;此外,支架雖是連結門脈和肝靜脈的橋樑,但並不代表須要百分之百血液都回流心臟,最好仍有一部分血液會進到肝,如此可使患者氨濃度不會過高,而如果支架選擇過大,血液全流回心臟,那麼患者氨濃度過高,則可能產生腦病變造成肝昏迷。

 

緩解症狀 等待肝移植機會

 成功的TIPS治療可以減少95%的食道靜脈曲張出血,只是患者肝硬化的狀況仍存在,所以存活狀況仍視肝硬化的情況而定。但是TIPS治療可以讓一些患者狀況先獲控制等待換肝,若能肝臟移植成功就能得到更好的存活率。

臨床上,還是有一些患者不適合做這項治療,包括全身凝血機能不好的、治療時有嚴重感染的、影像檢查血管構造路徑不適合(門脈堵住)、顯影劑過敏者。肝病TIPS治療是近10年才發展的治療方法,過去醫師使用所謂的S-B tube管子,直接壓在出血的食道靜脈上,但這種方法止不住大出血;此外,也有醫師直接為患者注射硬化劑,使血管硬化達到止血效果,但一些深處的出血則因硬化劑打不到而無法止血,同時注射硬化劑也會使血管硬化。

 

需小心出血、感染等併發症

不過,TIPS治療仍有併發症,它是危險性很高的治療,是放射診斷科最難的一項檢查,因為肝靜脈的位置比較後面,門脈位於前面,而檢查時無法以超音波引導,執行者必須有相當的立體感概念,才能穿刺成功,同時患者也必須相當配合,手術時必須全身麻醉,否則在穿刺動作時也可能穿刺到膽道,或穿刺到肝臟外造成內出血,並且在檢查過程中也可能發生感染、血腫。

接受TIPS治療的肝病患者,必須比照肝硬化飲食原則,而且還要比一般肝硬化患者更嚴格,尤其要注意氨濃度,所以含氮物質必須減少,要控制蛋白質的攝取量、服用一些抗生素控制,必要時服用通便藥物,幫助控制體內氨濃度在一定範圍內。如果檢查發現肝昏迷指數明顯下降,就小心可能因為血栓或彈性變差造成短路又發生阻塞,這時就必須透過超音波或核磁共振檢查重新檢查,若嚴重阻塞時就用氣球導管撐開,以恢復通暢。

目前肝病TIPS治療在國內並不普遍,只有幾家醫院進行,而支架費用必須自費,約4萬元左右。雖不普遍,但對於某些肝硬化患者,仍可助其爭取一些等候換肝的時間,並有效減少食道靜脈曲張出血的情況。

 

食道靜脈曲張是屬於肝硬化常見的併發症之一,容易反覆破裂造成出血,甚至是危及生命的大出血。一旦大出血其死亡率是相當地高。

造成食道靜脈曲張的原因,常見是由於B型、C型肝炎或是酗酒所成的肝硬化,使得匯集所有腸胃道靜脈,平均每分鐘流經1.5公升的大靜脈--「肝門靜脈」的血流無法順利流通,造成大量血液回堵至腸胃道,而造成食道靜曲張、痔瘡等等併發症。

由於食道靜脈曲張很可能造成致死的大出血,因此會建議慢性肝病或肝硬化的病人,定期以胃鏡追縱。一旦發現有食道靜脈曲張,除了能使用口服藥物加以控制,降低其出血的風險與機率。對於過大的食道靜脈曲張,以及病情合適的病人,也能使用胃鏡將食道靜脈曲張結紮或施打硬化,減少其破裂出血的機會。而根治的方式,對於肝硬化的病人,目前為止,除了換肝,尚無更好的治療方式。

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重大傷病範圍

1. 須積極或長期治療之癌症
2. 先天性凝血因子異常
3. 嚴重溶血性及再生不良性貧血
4. 慢性腎衰竭(尿毒症),必須接受定期透析治療者
5. 需終身治療之全身性自體免疫症候群
6. 慢性精神病
7. 先天性新陳代謝異常疾病(G6PD代謝異常除外)
8. 心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸型及染色體異常
9. 燒燙傷面積達全身百分之二十以上;或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。
10. 接受腎臟、心臟、肺臟、肝臟及骨髓移植後之追蹤治療
11. 小兒麻痺、腦性麻痺、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者 (其身心障礙等級在中度以上者)
12. 重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者(INJURY SEVERITY SCORE ≧16)(※植物人狀態不可以ISS計算)
13. 因呼吸衰竭長期使用呼吸器者。需使用呼吸器至少連續三十天,每天依賴呼吸器至少六小時,且造成呼吸之衰竭之原因尚未排除,或臨床上及生理方面仍未達穩定狀態,目前持續使用中,短期內無法脫離。
14. 因腸道大量切除或失去功能,或其它慢性疾病引起嚴重營養不良者,給予全靜脈營養已超過三十天,口攝飲食仍無法提供足量營養
15. 因潛水、或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症,伴有呼吸、循環或神經系統之併發症且需長期治療者
16. 重症肌無力症
17. 先天性免疫不全症
18. 脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)
19. 職業病
20. 急性腦血管疾病 (限急性發作後一個月內)
21. 多發性硬化症 
22. 先天性肌肉萎縮症
23. 外皮之先天畸型
24. 痲瘋病
25. 肝硬化症
26. 早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。
27. 砷及其化合物之毒性作用(烏腳病)
28. 後天免疫缺乏症候群(指感染人類免疫缺乏病毒者)。 
29. 運動神經元疾病其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者。
30. 庫賈氏病。
31. 經本署公告之罕見疾病,但以列屬前三十類者除外。


初次申請須知

保險對象經特約醫療院所醫師診斷確定所罹患的傷病是屬於公告之重大傷病時,可檢具下列文件郵寄或親自送件,向健保各分局申請發給重大傷病證明卡或至本院一樓住院處代為申請。(急性腦血管疾病急性發作後一個月內及早產兒出生後三個月併發症住院者,由診治醫師逕行認定,不發重大傷病證明,不需申請。)
   
一、 需備文件:
1. 全民健康保險重大傷病證明申請書。(一式兩聯,可洽健保分局領取或由本局傳真回覆系統取得,傳真號碼:02-27080068按1後再按文件代碼5439或至本院社會服務課領取申請書)。
2. 特約醫院、診所開立三十日內之診斷證明書。但前項申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳章者,得免送診斷證明書。(申請書及證明書之診斷病名欄,應加填國際疾病分類碼)
3. 身分證明文件(正反面影本,兒童得以戶口名簿代替)。
4. 病歷摘要或檢查報告等相關資料。
5. 重大傷病診斷為下列病名者,請另檢附相關文件。
(1)
慢性腎衰竭需定期透析治療患者及呼吸衰竭使用呼吸器者,需分別加附慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病申請附表及呼吸器依賴患者重大傷病申請附表。
(2)
小兒麻痺、嬰兒腦性麻痺、脊髓損傷或病變、早產兒引起之併發症出生滿三個月後及運動神經元疾病引起之殘障者均須檢附殘障等級評鑑為中度以上之殘障手冊影本。
(3)
塵肺症者請檢附胸部X光片、勞保退休證明及從事粉塵工作證明。
二、
保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫,其免自行負擔費用之範圍包括:
1.
重大傷病證明所載之傷病,或經診治醫師認定為該傷病之相關治療。
2.
因重大傷病門診,當次由同一醫師併行其他治療。
3.
因重大傷病住院須併行他科治療,或住院期間依病情需要,併行重大傷病之診療。
4.
保險對象如因重大傷病住院,並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明,其當次住院第一日起至重大傷病證明有效期限止(同一疾病由急診轉住院者,以急診第一日起算)免自行負擔費用;如以住院期間之檢驗報告,於出院後才確定診斷提出申請者,施行該確定診斷檢驗之當次住院亦免自行負擔費用。


換卡申請須知

一、 重大傷病證明有效期限係依據全民健康保險重大傷病範圍規定,並以保險人受理申請日期為重大傷病證明生效起日。
二、 重大傷病證明有效迄日屆滿前,保險對象應檢具下列資料以郵寄或親自送件方式向健保各分局申請或至本院一樓住院處代為申請,換發重大傷病證明卡。
1. 全民健康保險重大傷病證明申請書。
2. 特約醫院、診所開立三十日內之診斷證明書。但前款申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳章者,得免送診斷證明書。(申請書及證明書之診斷病名欄,應加填國際疾病分類碼)
3. 身分證明文件(正反面影本,兒童得以戶口名簿代替)。
4. 病歷摘要或檢查報告等資料(敘明必須繼續治療之計劃與評估)。
5. 慢性腎衰竭需定期透析治療患者及呼吸衰竭使用呼吸器者申請時,需分別加附慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病申請附表及呼吸器依賴患者重大傷病申請附表。

遺失或損壞時如何申請補發

重大傷病證明於有效期限內如有遺失或損毀,保險對象可填寫「全民健康保險重大傷病證明卡遺失補領申請書」併隨附身分證明文件影本,郵寄或親自送件,向健保分局(各地區全民健康保險分局均可)申請補發,不需再附診斷證明書。遺失補領申請書可由傳真回覆系統取得或至健保分局現場填寫,傳真號碼:02-27080068按1後再按文件代碼
5449

 

 

ICD-9-CM碼
1992年版
中文疾病名稱 英文疾病名稱 證明
有效期限

 

140-208

一、需積極或長期治療之癌症。

惡性腫瘤

MALIGNANT NEOPLASM

五年

 

二、先天性凝血因子異常。

 

永久

286.0

先天性第八凝血因子異常〔A型血友病〕。

CONGENITAL FACTOR  DISORDER

286.1

先天性第九凝血因子異常〔B型血友病〕。

CONGENITAL FACTOR  DISORDER

286.2

先天性第十一凝血因子異常〔C型血友病〕。

CONGENITAL FACTOR XI DEFICIENCY

286.3

其他凝血因子先天性缺乏症異常。

CONGENITAL DEFICIENCY OF OTHER CLOTTING FACTORS

 

三、嚴重溶血性及再生不良性貧血

〔血紅素未經治療,成人經常低於8gm/dl以下,新生兒經常低於12gm/dl以下者〕。

 

五年

282

遺傳性溶血性貧血

HEREDITARY HEMOLYTIC ANEMIAS

283

後天性溶血性貧血

A CQUIRED HEMOLYTIC ANEMIAS

284

再生不良性貧血

APLASTIC ANEMIAS

 

585

四、慢性腎衰竭〔尿毒症〕,必須接受定期透析治療者。

慢性腎衰竭

CHRONIC RENAL FAILURE

 

END-STAGE RENAL DISEASE

永久:申請時已確定需定期透析者

三個月:申請時尚無法確定需定期透析者

 

五、需終身治療之全身性自體免疫症候群。

 

永久

710.0

紅斑性狼瘡

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

710.1

全身性硬化症

SYSTEMIC SCLEROSIS

714.0

類風濕關節炎

〔符合1987美國風濕病學院修訂之診斷標準,含青年型類風濕關節炎〕

RHEUMATOID ARTHRITIS

710.4

多發性肌炎

POLYMYOSITIS

710.3

皮肌炎

DERMATOMYOSITIS

 

血管炎

VASCULITIS

446.0

1.結節狀多動脈炎

POLYARTERITIS NODOSA

446.2

2.過敏性血管炎

HYPERSENSITIVITY VASCULITIS

446.4

3.韋格納氏肉芽腫

WEGENER'S GRANULOMATOSIS

446.5

4.巨細胞動脈炎

GIANT CELL ARTERITIS

443.1

5.血栓閉鎖性血管炎

THROMBOANGITIS OBLITERANS

446.7

6.閉鎖式動脈炎

ARTERITIS OBLITERANS

446.1

7.急性發熱性黏膜皮膚淋巴結徵候群(川崎病)

ACUTE FEBRILE MUCOCUTANEOUS LYMPH NODE SYNDROME (KAWASAKI DISEASE)

永久

136.1

8.貝賽特氏病

BEHCET'S DISEASE

694.4

天孢瘡

PEMPHIGUS

710.2

乾燥症

SJOGREN'S SYNDROME

555

克隆氏症

CROHNS DISEASE

556

慢性潰瘍性結腸炎

ULCERATIVE COLITIS

 

六、慢性精神病〔符合以下診斷,而病情已經慢性化者,除第項外,限由精神科專科醫師所開具之診斷書並加註專科醫師證號〕

 

 

永久

290

老年期及初老年期器質性精神病態【限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號】

SENILE AND PRESENILE ORGANIC PSYCHOTIC CONDITIONS

293.1

亞急性譫妄

SUBACUTE DELIRIUM

294

其他器質性精神病態

OTHER ORGANIC PSYCHOTIC CONDITIONS

295

精神分裂症

SCHIZOPHRENIC DISORDERS

296

情感性精神病

AFFECTIVE PSYCHOSES

297

妄想狀態

PARANOID STATES

299

源自兒童期之精神病

PSYCHOSES WITH ORIGIN SPECIFIC TO CHILDHOOD

 

七、先天性新陳代謝異常疾病〔G6PD代謝異常除外〕

 

 

永久

243

先天性甲狀腺功能不足

CONGENITAL HYPOTHYROIDISM

250.01、250.11

250.21、250.31

250.41、250.51

250.61、250.71

250.81、250.91

胰島素依賴型糖尿病

 

 

 

 

INSULIN DEPENDENT DIABETES MELLITUS

253.5

尿崩症

DIABETES INSIPIDUS

255.2

先天性腎上腺泌尿道症候群

ADRENOGENITAL SYNDROME

270

氨基酸輸送與代謝之失調

DISORDERS OF AMINO-ACID TRANSPORT AND METABOLISM

271.0

肝醣貯積症

GLYCOGEN STORAGE DISEASE

271.1

半乳糖血症

GALACTOSAEMIA

272.1

純高甘油脂血症

PURE HYPERGLYCERIDAEMIA

272.6

脂質營養不良症

LIPODYSTROPHY

272.7

脂肪代謝障礙

LIPIDOSES

272.9

脂質代謝失調症

DISORDERS OF LIPOID METABOLISM

275.1

銅代謝失調症

DISORDERS OF COPPER METABOLISM

275.4

鈣代謝失調症

DISORDERS OF CALCIUM METABOLISM

277.2

Purine及Pyrimidine之其他代謝失調症

OTHER DISORDERS OF PURINE AND PYRIMIDINE METABOLISM

277.5

黏多醣症

MUCOPOLYSACCHARIDOSIS

277.8

其他特定之新陳代謝失調症

OTHER SPECIFIED DISORDERS OF METABOLISM

277.9

新陳代謝失調症

DISORDERS OF METABOLISM

 

 

八、心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常

 

 

740

無腦症及類似畸形

ANENCEPHALUS AND SIMILAR ANOMALIES

永久

742

神經系統之其他先天性畸形

OTHER CONGENITAL ANOMALIES OF NERVOUS SYSTEM

三年

 

745-746

先天性心球〔胚胎〕及心臟中隔閉合之畸形或心臟之其他先天性畸形

BULBUS CORDIS ANOMALIES AND ANOMALIES OF CARDIAC SEPTAL CLOSURE OR  OTHER CONGENITAL ANOMALIES OF HEART

三年

747

循環系統之其他先天性畸形

 

OTHER CONGENITAL ANOMALIES OF CIRCULATORY SYSTEM

三年

748.4

先天性肺囊腫

CONGENITAL CYSTIC LUNG

永久

748.5

肺缺乏症形成不全及形成異常

AGENESIS, HYPOPLASIA AND DYSPLASIA OF LUNG

永久

748.6

肺之其他畸形

OTHER ANOMALIES OF LUNG

永久

751

消化系統之其他先天性畸形

OTHER CONGENITAL ANOMALIES OF

DIGESTIVE SYSTEM

永久

753.0

腎缺乏症及形成異常

RENAL AGENESIS AND DYSGENESIS

永久

753.1

囊腫性腎病

CYSTIC KIDNAY DISEASE

永久

753.2

腎盂及輸尿管之阻塞性缺陷

OBSTRUCTIVE DEFECTS OF RENAL PELVIS AND URETER

永久

753.3

腎之其他明示畸形

OTHER SPECIFIED ANOMALIES OF KIDNEY

永久

756.4

軟骨形成異常

CHONDRODYSTROPHY

永久

758

染色體異常

CHROMOSOMAL ANOMALIES

永久

749.01-749.04

749.11-749.14

749.21-749.25

先天性畸形唇顎裂

〔限需多次手術治療及語言復健者〕

CONGENITAL CLEFT PALATE AND CLEFT LIP

三年

 

九、燒燙傷面積達全身百分之二十以上;或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。

 

一年

948.2、948.3

948.4、948.5

948.6、948.7

948.8、948.8

948.9

體表面積之大於20%之燒傷

BURN OF >20% OF TOTAL BODY SURFACE

 

顏面燒燙傷

 

940

眼及其附屬器官之燒傷

BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA

941.5

臉及頭之燒傷,深部組織壞死(深三度),伴有身體部位損害。

BURN OF FACE AND HEAD, DEEP NECROSIS OF UNDERLYING TISSUE(DEEP THIRD DEGREE) WITH LOSS OF A BODY PART

 

十、接受腎臟、心臟、肺臟、肝臟及骨髓移植後之追蹤治療。

 

 

V42.0

腎臟移植手術後之追蹤治療

KIDNEY REPLACED BY TRANSPLANT

永久

V42.1

心臟移植手術後之追蹤治療

HEART REPLACED BY TRANSPLANT

永久

V42.6

肺臟移植手術後之追蹤治療

LUNG REPLACED BY TRANSPLANT

永久

V42.7

肝臟移植手術後之追蹤治療

LIVER REPLACED BY TRANSPLANT

永久

V42.8

骨髓移植手術後之追蹤治療

BONE MARROW REPLACED BY TRANSPLANT

五年

996.81

腎臟移植併發症

COMPLICATIONS OF TRANSPLANTED KIDNEY

永久

996.82

肝臟移植併發症

COMPLICATIONS OF TRANSPLANTED LIVER

永久

996.83

心臟移植併發症

COMPLICATIONS OF TRANSPLANTED HEART

永久

996.84

肺臟移植併發症

COMPLICATIONS OF TRANSPLANTED LUNG

永久

996.85

骨髓移植併發症

COMPLICATIONS OF TRANSPLANTED BONE MARROW

五年

 

十一、小兒麻痺、腦性麻痺所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)。

 

永久

045.1

急性脊髓灰白質炎併有其他麻痺者

ACUTE POLIOMYELITIS WITH OTHER PARALYSIS

343

嬰兒腦性麻痺

INFANTILE CEREBRAL PALSY

344

其他麻痺性徵候群

OTHER PARALYTIC SYNDROMES

959.99

十二、重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者

(INJURY SEVERITY SCORE ≧16)

(※植物人狀態不可以ISS計算)

MAJOR TRAUMA RATED 16 OR ABOVE ON THE SEVERITY SCALE

(INJURY SEVERITY SCORE ≧16)

一年:首次

三年:續發

518.85

十三、因呼吸衰竭需長期使用呼吸器者。需使用呼吸器至少連續三十天,每天依賴呼吸器至少六小時,且造成呼吸衰竭之原因尚未排除,或臨床上及生理方面仍未達穩定狀態,目前持續使用中,短期內無法脫離。

PATIENTS REQUIRING LONG-TREM USE OF A RESPIRATOR DUE TO RESPIRATORY FAILURE USE RESPIRATOR 6 HOURS PER DAY CONTINUE 30 DAYS

三個月:首次

三年:續發

 

261.0

十四

因腸道大量切除或失去功能引起之嚴重營養不良者,給予全靜脈營養已超過三十天,且病情已達穩定狀態,口攝飲食仍無法提供足量營養者。

 

PATIENTS SUFFERING FROM SEVERE MALNUTRITION DUE TO MAJOR ENTERECTOMY, INTESTINAL FAILURE ALREADY ON A FULLY INTRAVENOUS DIET FOR 30 DAYS, AND UNABLE TO OBTAIN SUFFICIENT NURTRITION THROUGH AN ORAL DIET

三個月:首次

三年:續發

261.1

其他慢性疾病之嚴重營養不良者,給予全靜脈營養已超過三十天,且病情已達穩定狀態,口攝飲食仍無法提供足量營養者。

PATIENTS SUFFERING FROM SEVERE MALNUTRITION DUE TO OTHER CHRONIC DISEASE ALREADY ON A FULLY INTRAVENOUS DIET FOR 30 DAYS, AND UNABLE TO OBTAIN SUFFICIENT NURTRITION THROUGH AN ORAL DIET

 

十五、因潛水、或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症,伴有呼吸、循環或神經系統之併發症且需長期治療者。

 

 

993.3

減壓病

DECOMPRESSION SICKNESS

永久

958.0

空氣栓塞症

AIR EMBOLISM

三年

358.0

十六、重症肌無力症

MYASTHENIA GRAVIS

三年

 

十七、先天性免疫不全症

 

五年

279.00、279.06

低丙種球蛋白血症

HYPOGAMMAGLOBULINEMIA

279.08

選擇性免疫球蛋白缺乏合併反覆相關之感染

SELECTIVE IMMUNOGLOBULIN DEFICIENCY COMBINED WITH REPEATED RELATED INFECTION

279.1

細胞性免疫缺乏症

DEFICIENCY OF CELL MEDIATED IMMUNITY

五年

279.2

複合型免疫缺乏症

COMBINED IMMUNITY DEFICIENCY

279.3

吞噬細胞功能低下症

PHAGOCYTE DEFICIENCY

279.8

其他免疫疾病

OTHER SPECIFIED DISORDER OF IMMUNE MECHANISM

 

十八、脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者(其身心障礙等級在中度以上者)

 

永久

806

脊柱骨折,伴有脊髓病灶

FRACTURE OF VERTEBRAL COLUMN WITH SPINAL CORD INJURY

952

無明顯脊椎損傷之脊髓傷害

SPINAL CORD INJURY WITHOUT EVIDENCE OF SPINAL BONE INJURY

336

其他脊髓病變

OTHER DISEASES OF SPINAL CORD

 

十九、職業病

(以勞工保險條例第三十四條第一項規定之職業病種類表所載職業病範圍為限;適用對象限已退休之未具勞工保險被保險人身份之保險對象;具勞工保險被保險人身份者,應依勞工保險職業病就醫規定辦理,亦免自行負擔部分醫療費用)

OCCUPATIONAL DISEASE

三年:首次

永久:續發

500

煤礦工人塵肺症

COAL WORKERS PNEUMOCONIOSIS

501

石綿沉著症

ASBESTOSIS

502

其他矽石或矽鹽所致之塵肺症

PNEUMOCONIOSIS DUE TO OTHER SILICA OR SILICATES

503

其他無機性塵埃所致之塵肺症

PNEUMOCONIOSIS DUE TO OTHER INORGANIC DUST

505

塵肺症

PNEUMOCONIOSIS

 

二十、急性腦血管疾病(限急性發作後一個月內)

CEREBROVASCULAR DISEASE(ACUTE STAGE)

急性發作後一個月內由醫師逕行認定免申請證明

430

蜘蛛膜下腔出血

SUBARACHNOID HEMORRHAGE

431、432

腦內出血

INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

433、434

腦梗塞

CEREBRAL INFARCTION

435、436、437

其他腦血管疾病

OTHER CEREBROVASCULAR DISEASE

340

二十一、多發性硬化症

MULTIPLE SCLEROSIS

五年

359.0、359.1

二十二、先天性肌肉萎縮症

CONGENITAL MUSCULAR DYSTROPHY

永久

 

二十三、外皮之先天畸形

CONGENITAL ANOMALIES INTEGUMENT

永久

757.39

先天性水泡性表皮鬆懈症

CONGENITAL EPIDERMOLYSIS BULLOSA

757.9

先天性之外皮畸形

CONGENITAL ANOMALIES OF THE INTEGUMENT

757.1

先天性魚鱗癬症(穿山甲症)

ICHTHYOSIS CONGENITA

030

二十四、痲瘋病

LEPROSY

永久

571.2、571.5 571.6

二十五、肝硬化症,併有下列情形之一者:

LIVER CIRRHOSIS WITH COMPLICATIONS

五年

 

腹水無法控制

 

 

食道或胃靜脈曲張出血

 

 

肝昏迷或肝代償不全

 

 

二十六、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。

 

 

765.90

早產兒出生後三個月內因神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟(含支氣管)等之併發症住院者。

NEUROLOGICAL, CUTANEOUS, SKELETAL, HEARTOR LUNG COMPLICATIONS DUE TO PREMATURE INFANTS TO HAVE ADMISSION CARE IN THREE MONTHS BIRTH

由醫師逕行認定免申請證明

765.99

早產兒出生滿三個月後,經身心障礙等級評鑑為中度以上,領有社政單位核發之身心障礙手冊者

NEUROLOGICAL, CUTANEOUS, SKELETAL, HEARTOR LUNG COMPLICATIONS DUE TO PREMATURE INFANTS DETERMINTED TO  HAVE MEDIUM IMPAIRMENTS THREE MONTHS AFTER BIRTH

三年

985.1

二十七、砷及其化合物之毒性作用(烏腳病)

TOXIC EFFECT OF ARSENIC AND ITS COMPOUNDS (BLACK FOOT)

永久

042-044

二十八、後天免疫缺乏症候群(指感染人類免疫缺乏病毒者)

ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME

永久

335.2

二十九、運動神經元疾病其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者【惟經神經內科專科醫師診斷為肌萎縮性側索硬化症者(AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS  ICD-9-CM  335.20),不受其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器之限制】。

MOTOR NEURONE DISEASE

永久

046.1

三十、庫賈氏病

CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE

永久

 

三十一、經本署公告之罕見疾病,但已列屬前三十類者除外。

RARE DISEASES

永久

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活體換肝流程

活體換肝流程手術流程
接受者與捐贈者手術採同時進行,早上8:00接入開刀房上全身麻醉。麻醉方式雷同,但捐贈者只須要中央靜脈導管,而接受者若體積夠大則置入Swan-Ganz導管。以下將手術流程分別簡程述之。

 

1. 捐贈者
平躺下消毒範圍由頸部到大腿,手術切口採倒T型上腹切口。若捐贈左側葉者只要小倒T傷口,若捐贈右葉者則將右側傷口拉大。進入腹內後,先做一小塊肝臟切片送病理做為日後比較的基礎,若有須要則 立即做冰凍切片。先將肝臟的falciform ligament 分到肝靜脈略可見處,若做左側葉捐贈,則將左肝之韌帶分開並清楚看到左、中肝靜脈以及匯合處,若做右葉捐贈則將右肝韌帶分開並清楚看到右肝靜脈以及中肝靜脈,並將右肝由右翻起將右葉和下腔靜脈之小引流靜脈分離並結紮,若有大於5mm的右下靜脈則給予保留。
接著將肝十二指腸韌帶剝離,若捐贈左側葉或左肝則不須摘除膽囊,若捐贈右葉則摘除膽囊。將總膽管分離出來後分到總肝管之分岔處以hemoclip做一個標記,然後做膽道攝影(捐贈左葉者由總膽管置入24號針頭,捐贈右葉者則由cystic duct放入5號胃管)確定於何處分割膽管 ,接著再將肝動脈及門脈剝離清楚至分岔處,以血管夾暫時夾住以確定肝實質分離的範圍。
左側葉肝實質分離原則沿著falciform ligament右側,而右肝葉摘除則視缺血範圍界線分離。先將血管夾放鬆在肝不缺血下做肝葉實質分離(parenchyma dissection),可以先將膽管切斷(左葉切左膽管,右葉切右膽管,有時因膽管變異,可能須切斷一個以上膽管),然後用CUSA做肝葉實質分離 ,待肝葉實質分離完成後,於點滴內加入1000U heparin,一分鐘後夾住要切斷之肝動脈及門脈予以切斷,之後再夾住肝靜脈切斷後將取下之肝葉迅速放置於Back table上以HTK solution由門脈灌注。


2. Back Table 步驟
將取下之肝葉置於2L之HTK solution內(溫度必須維持小於4℃),以HTK solution經由門脈灌注入肝葉內,速度不須太快,量則為左側葉約1L,右葉約2L(仔細算應為3cc/g) ,待HTK solution灌注完畢後,如須要做血管整型術則在Back Table上實施,稱重後移至接受者的手術房,於準備置入接受者時由門脈灌注cold lactate Ringer solution 500 cc.。


3. 3.接受者歩驟
平躺下消毒範圍由頸部到大腿,手術切口採倒T型上腹切口。右側傷口拉大至右腰部,將病肝和周遭組織之粘連分離後,將falciform ligament分到可見到肝靜脈處,然後將肝靜脈分離到和橫膈上方可清楚見到三個靜脈進入下腔靜脈處可以施以血管鉗處方止。將右肝之與下腔靜脈相連之韌帶以及右下靜脈分離並結紮,並將右腎上腺進入下腔靜脈之血管結紮分離 ,左肝葉的肝胃韌帶也剝離並結紮血管後,開始剝離肝十二指腸韌帶將總膽管最近肝臟處打斷或是空腸(Y-limb)近肝處打斷,然後將肝動脈及門脈剝離到近肝之分支處,此時將肝動脈分支處切斷,然後挪動肝臟確定可以移除時,以大血管鉗夾住右肝靜脈切斷,然後再以大血管鉗將中、左肝靜脈合流處夾住切斷,再將肝門脈切斷到分支處後將肝移除。在此同時由點滴內注射1g methylprednisolone ,如果是HBV病患則同時注射HBIG 10000U。

將出血處仔細止血後以量尺量肝靜脈直徑。如果是捐贈左側葉,可能必須將graft之左肝靜脈吻合於左、中肝靜脈合流處;若為捐贈右葉者可能必須將graft之右肝靜脈吻合於右肝靜脈,但實際情況視直徑之大小而定。將graft 和recipient之肝靜脈以prolene 5-O吻合,門脈和門脈以prolene 6-O吻合後即讓肝臟血流恢復並止血,之後再接合肝動脈。如果直徑小於4mm則請整型外科以顯微鏡吻合 ,最後再重建膽管,可能儘量以膽管接膽管,但如果病人無膽管(如膽道閉鎖者)或primary sclerosing cholangitis則以空腸與膽管接合。

 

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36歲的陳先生在短短數週之內,腰圍突然大了2、3吋,突出的肚子就像是懷孕的婦女一樣。他十分納悶最近並沒有大吃大喝,怎麼會一下胖這麼多呢?在太太的催促下來到內科門診,經過檢查發現原來肚子裡面都是水,他才知道自己是肝硬化患者,而這一肚子的腹水就是肝硬化引起的。

病理性腹水 可用超音波診斷

所謂的「腹水」,就是指液體囤積在腹腔中。人體腹腔會有少量液體來潤滑臟器,通常無法透過儀器檢測到,像婦女在生理期間,腹腔中可能會產生少於20cc的腹水,是屬於正常腹水。

除了上述狀況,其他原因造成的腹水皆屬於病理性腹水。當腹水超過1500cc時,醫師利用理學檢查,即直接用手敲診患者腹部就能發覺腹水的存在。而透過超音波或電腦斷層儀器檢查時,甚至少量約100cc的腹水也可以偵測出來。

腹水打那來?

好端端的肚子,為何會源源不絕地生出水來?肝硬化病人產生腹水的原因主要是:嚴重肝硬化患者因為肝臟整個變硬,使得肝臟的肝門靜脈阻力增加,造成肝門靜脈壓力上升,因而刺激腹腔內血管產生動脈擴張的因子,使供給腹內臟器、腸胃道血液的動脈擴張,讓流入肝門靜脈的血流量減少。若在肝硬化更嚴重的情況下,會影響到全身動脈有效的血流量,而刺激週遭動脈收縮及產生抗利尿的荷爾蒙,促使腎臟回收較多的水跟鈉,來增加體內的血流量。這些回收的水跟鈉又會因腹內臟器動脈擴張及門脈壓增加,由血管內滲透至腹腔。

又嚴重肝硬化患者之肝臟製造白蛋白的能力不足,造成血中白蛋白太低,會使血管內滲透壓下降,使血管中的水跟鈉更容易滲透至腹腔,而形成腹水。

單純的肝硬化病人並不會產生腹水,只有當肝門脈血壓增加,造成過量的水跟鈉存留在身體裡,及血中白蛋白太低時,水才會從血管滲出至腹腔,而產生源源不絕的腹水。

非肝臟疾病引起之腹水

腹膜,即覆蓋在腹腔臟器、腸胃道表面的漿膜,是血管、淋巴及神經進入臟器、腸胃道的通道。而腹水則是由腹膜內的血管滲出。

腹膜正常狀況下,可能引發腹水的病症有:心衰竭、心包膜炎、三尖瓣膜閉鎖不全或狹窄、下腔靜脈阻塞等病症,這些病症會造成門脈壓增加。其次,腎病症候群、蛋白流失腸病變、嚴重的營養不良,則是因為白蛋白不足引起腹水。另外,還有胰臟炎、膽汁流至腹腔內、卵巢疾病、尿液從腎盂或膀胱流至腹腔中等病症。

腹膜病變狀況下,可能引發腹水的原因則有:
1.腹膜感染:細菌、結核菌、黴菌或愛滋病毒等造成。腹膜感染時,血液中的血漿、白血球會從微血管滲漏出來形成腹水。
2.惡性腫瘤:任何轉移或原發性的癌症,腫瘤會阻礙淋巴液的回收,成為腹水。

嚴重腹水 易引發呼吸困難

輕微的腹水通常肚子不會變大,因而不易察覺,患者可能只是感到輕微的腹脹,常誤以為是消化不良;而嚴重的腹水則會出現腰圍膨隆、腹脹不適,再嚴重些腫大的腹部會頂住橫膈膜壓迫肺部,病人就會有呼吸困難的症狀。

除了這些症狀外,也要小心原本無菌的腹水,可能遭受細菌感染而形成自發性細菌性腹膜炎,若延遲診治可能危及性命。

輕微腹水 可用利尿劑改善

肝硬化患者如果只是輕微的腹水,生活上不須要特別長時間臥床休息,但也不要從事劇烈運動,以免刺激腎臟回收水跟鈉,而造成腹水量的增加。在飲食上則應該限鹽,每日鈉攝取量應小於2克;若血鈉值小於130mEq/L時,每日宜限水1000CC以內。

藥物治療方面可以服用利尿劑,增加水分排出,唯需注意每日體重減少不可超過 1公斤,若體重減少太快,可能會使腎血流量減少而影響腎功能,反倒是連累了腎臟。另外必要時可注射白蛋白,增加血管中的滲透壓,讓腹水回流至血管內,再由腎臟排出。

根治嚴重腹水 需考慮換肝

肝硬化病人已合併嚴重的腹水,可考慮採取以下治療方法:

1.抽取腹水:經服用最高劑量的利尿劑,仍無法有效消除嚴重的腹水時,就必須採取抽腹水的治療方法,來緩解腹脹等不適症狀。病人抽取腹水並不須要住院,在內科門診治療室或急診處即可進行。若病人腹水量太多時,甚至可一次抽取5公升以上的大量腹水,但需要同時注射白蛋白,以避免引起血壓降低,而影響腎功能或休克。
由於抽取腹水是一種侵入性的治療,過程中可能會引起感染、腸穿孔或腹腔出血等危險,所以通常都是先以藥物治療為主。

2.插管排水:對極少數頑固性腹水(抽水後極短時間內腹水又回復原狀)的病患,才會進行腹腔中插管排水。此種治療危險性較高,感染機率也高。

3.經頸動脈肝內門脈系統分流術:將門脈與肝靜脈打通分流,使門脈壓力減低。因為分流容易阻塞,且會增加肝性腦病變的機率,其效果又與抽取腹水差不多,所以現在較少採用。

4.可考慮肝臟移植:上述的方法皆為緩解症狀的治標方法。事實上嚴重腹水的出現,可能意味者肝硬化病患的病情嚴重,就算抽腹水治療,通常2至4週後,甚至數天之內腹水又回復原狀。因此根本解決之道仍須考慮換一個沒有肝硬化的肝臟,才有機會脫離反覆不斷抽取腹水的生活。

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一、 前言
  肝臟是人體最大的器官,也是人體內重要的器官之一,肝臟的功能可以製造膽汁,代謝碳水化合物、脂肪、蛋白質,以及解毒作用。肝硬化會導致肝功能減退,如果能配合醫療行為及對食作適當調整,則可減輕已受損肝的工作負擔。
二、 什麼叫做肝硬化?
 

肝硬化是指肝細胞大量喪失、壞死,造成肝細胞的纖維化、彈性降低、壓力加大,甚至造成血液流向的改變。肝細胞不能維持正常的功能,使得代謝、解毒等功能降低而造成的肝疾病。

  1. 肝臟的解剖位置
  2. 造成肝硬化的種種原因:
    • 酗酒。
    • 慢性肝炎,尤其是B型、C型和D型肝炎。
    • 化學藥品中毒。
    • 肝臟之代謝異常。例如:Wilson's disease(威爾森氏病)。
    • 膽結石所造成的膽道性的肝硬化。
    • 心臟衰竭。
    • 原發膽道性肝硬化。
  3. 肝硬化分成那幾種?
    • 微小結節(冷內克氏)肝硬化;常發生於慢性酒精濫用者。
    • 巨大結節肝硬化;肝炎後或毒素引起。
    • 膽源性肝硬化。
    • 心源性肝硬化。
  4. 住院時會做那些檢查?
    • 抽血實驗數據:
      紅血球、血色素、血比容、白血球及分類計數、血小板。
      肝功能試驗、病毒標記、甲型胎兒球蛋白。
    • 超音波或電腦斷層掃描來監測伴隨的肝細胞癌。
    • 上消化道內視鏡來監測食道或胃賁門部分的靜脈曲張。
  5. 肝硬化的診斷
    • 實驗室檢查。
    • 腹部超音波:可看出肝臟的形狀、大小、有無腫瘤。
    • 放射線檢查。
    • 放射線核子掃描:可精確測出肝臟的形狀、大小、密度,以探測是否有病理或腫瘤。
    • 腹腔鏡檢查法:觀察肝臟與腹水。
    • 肝生檢:組織病理檢查。
    • 全上消化道內視鏡檢查:食道靜脈瘤、消化性潰瘍,充血性胃病變。
  6. 肝硬化的臨床症狀
    • 消瘦、噁心、嘔吐、厭食、消化不良、營養不良。
    • 腹部積水、下肢水腫甚至陰囊水腫。
    • 腹部血管明顯。
    • 食道靜脈瘤、胃靜脈瘤。
    • 痔瘡與直腸靜脈瘤。
    • 黃疸、荼色尿、皮膚癢。
    • 貧血、皮膚粘膜易出血。
    • 脾腫大。
    • 手掌發紅(珠砂掌)、蜘蛛形血管痣。
    • 男性病患有性慾減退、睪丸萎縮、陽萎、陰毛稀少、男性女乳化。
    • 女性病患有月經失調、停經、不孕。
  7. 會有那些併發症?
    • 食道靜脈曲張破裂出血。
    • 腹水、自發性細菌性腹膜炎。
    • 肝性腦病變、肝昏迷。
    • 肝腎症候群、腎功能不全。
    • 肝細胞癌。
    • 菌血症。
    肝腦昏迷時,手向背仰,會發生震顫現象。
三、 如何治療肝硬化?
 
  1. 藥物治療
    • 視情況服用保肝劑。
    • 有腹水時會服用利尿劑。
    • 禁用不需要之藥物。
    • 有肝性腦病變時,服用壓制腸道細菌滋生之藥劑與緩瀉劑。
  2. 飲食治療
    • 有腹水時要適當的限制鹽份的攝取,每天鹽份應少於5公克。
    • 有食道靜脈曲張時應食用軟質食物,避免吃硬、粗糙食物。
    • 發現有肝性腦病變時,應減少含蛋白質內容物,每天蛋白質攝取量在20-40公克以下。
  3. 其化方式
    • 當有腹水生成時視情況可以下列三種方式促使腹水排出:

      ▲臥床休息
      ▲腹腔穿刺抽出腹水
      ▲輸血漿 
      ▲靜脈注射白蛋白

    • 當有食道靜脈曲張時,可經胃鏡行硬化注射治療或結紮治療。
    • 肝性腦病變為因肝細胞無法將氨轉換成尿素,而使血中氨值僧加,故必需使用腸道清潔灌腸。
四、 護理指導(出院後要注意那些事項)
 
  1. 若有喝酒習慣的人應該要絕對戒酒。
  2. 飲食治療原則:高糖、高熱量,適量蛋白質及脂肪,足夠的維生素,限制水份及鹽份,少量多餐為原則。若有糖尿病或高血壓的合併症患者,需另外考量,應該以跟醫人員仔細討論後的結論為原則。
  3. 若有腹水及水腫時:
    • 限制鹽分的攝取:避免吃醃製食品及罐頭類或運動飲料,每天的鹽分應少於5公克。
    • 適量的飲水:每天少於1000cc,保持水份之攝取及排出之平衡。
    • 每天定時量體重可以知道水腫及腹水改善的情形,也可以在回診時供醫師參考。
  4. 注意有無出血的徵兆:
    頭暈、心跳加快、呼吸喘、臉色蒼白、冒冷汗、吐血或解黑便、血便等都是出血的徵兆,應儘速就醫。
  5. 若突然感到發冷、發燒、腹痛,可能有感染發炎的情形,應儘速就醫。
  6. 肝昏迷的症狀以及預防的方法:
    • 肝昏迷的症狀有嗜睡、動作遲緩、注意力不集中、躁動不安、意識不清。
    • 預防肝昏迷的方法:

      ▲應避免吃過量蛋白質含量高的食物。
      ▲定期排便,每天至少1次。
      ▲肝腦昏迷患者血中氨(ammonia)升高,醫師常常使用樂多(Lactulose)之液體製劑,用喝或直接大腸灌洗方式,將大腸清  洗包括糞便與細菌一起清除乾淨,這是嚴重肝硬化患者必備藥物之一。
      ▲避免出血應細嚼慢嚥,不吃太粗糙的食物。
      ▲若有肝昏迷出現應立即求診。
      ▲不亂服用不明藥

  7. 適度的休息,避免過度運動。
  8. 最重要的是要定時服藥及定期回診,保持尚存之肝功能,避免併發症發生。

 

肝硬化的可怕在於它的併發症。除了食道靜脈曲張、肝昏迷、腹水…之外,每年有百分之五的肝硬化的病人有機會發生肝癌。

●食道靜脈瘤(食道靜脈曲張)

在胃和小腸消化吸收的養分,經由一條稱為「肝門靜脈」的血管流入肝臟。如果肝臟硬化了,肝門靜脈壓力增加,血流就不容易進入肝臟,結果這些無家可歸的血液就抄捷徑從胃的上部另謀出路,形成所謂「食道靜脈瘤」(或稱食道靜脈曲張)。

這些血管暴露在食道內壁,很容易破裂出血而引起吐血、黑便,甚至便血。這是一個相當危急的併發症,如不趕快處理,病人常會出血過多而致死。

⊙食道靜脈瘤為什麼會破裂出血?
食道靜脈瘤多半在食道下方三分之一,因為位置很接近胃,比較容易受到胃酸的侵蝕。因此食道靜脈瘤破裂可能跟胃酸有關係。此外,如果吞嚥的食物咀嚼不完全,也可能會和食道摩擦造成食道靜脈瘤破裂。

在藥物方面,例如治療關節炎的藥物容易導致胃潰瘍出血;吞服某些感冒藥或消炎藥時如果沒有飲用足夠的水分,藥丸停留在食道下方,容易造成食道靜脈瘤破裂。此外,某些中藥草藥可能含有抗凝血成分,讓血液無法凝固,可能造成食道靜脈瘤大量出血。

⊙食道靜脈瘤有沒有什麼前兆?

食道靜脈瘤破裂跟血管壓力升高或血流增加有密切關係,但這些現象通常是沒有感覺的。因此食道靜脈瘤破裂常常是沒有預兆的,有些人一早起來口吐鮮血,或者是吃飽飯後突然出血。

⊙肝硬化患者都會有食道靜脈瘤嗎?

並非所有肝硬化患者都會有食道靜脈瘤,只有在肝臟的門靜脈壓力高到一定程度時才會出現。肝硬化患者大約有三分之二的人有食道靜脈瘤,其中三分之一會破裂引起大出血。

⊙怎樣才能知道有沒有食道靜脈瘤?

傳統的檢查方法是做「上消化道攝影」,喝一杯「照影劑」(像石膏一樣的藥水)將食道顯影,再照X光。這種檢查就像一般的X光檢查一樣,比較舒服,但敏感度差,也無法看出食道靜脈瘤的危險性如何。目前最簡單正確的方法是利用胃鏡檢查,胃鏡檢查可以看出食道靜脈瘤的大小、顏色、有無紅色標記、合併胃靜脈瘤,可判斷出血的機率有多大,作為治療的參考。

● 腹水與細菌性腹膜炎

⊙什麼是「腹水」?

顧名思義,腹水就是腹腔積水。正常人腹腔裡有胃、小腸、大腸,以及腎臟、胰臟等器官。肚子裡除了這些器官以外,通常只有一點點的體液潤滑。只有在生病的狀況下腹腔內才會大量積水,形成腹水。

⊙什麼原因會引起腹水?

血液中的白蛋白不足、血液的滲透壓減少,水分就會從血管中跑到腹腔形成腹水。肝硬化嚴重時,肝臟製造白蛋白的能力會下降,使得血中白蛋白的濃度降低,白蛋白濃度太低時就無法將水分留在血管內。另一方面,肝臟硬化以後血流不容易進入肝臟內,造成肝門靜脈壓力升高,就好像高速公路的車流要進入市區塞車進不去一樣,一大堆車子就幾在閘道口越堵越嚴重,就是所謂的「肝門靜脈高壓」,這個壓力會將血管內的水分往外壓。這兩種情況加在一起真是雪上加霜,血管內的水份就這樣被逼到腹腔,聚集多了就形成所謂的「腹水」。

⊙怎麼知道有腹水?

少量的腹水一般人不會有感覺,但可以用超音波檢查出來。腹水量多時,可能會感到肚子脹、胃口不佳,嚴重時甚至肚子越來越大,形成大腹便便的樣子。

⊙有腹水會怎樣?引起細菌性腹膜炎

腹水不但會讓病人大腹便便不舒服,且由於腹水富含養份,容易滋生細菌、造成發炎,再加上肝硬化時免疫力較差,發炎情況往往不容易控制而引起細菌性腹膜炎。較嚴重的細菌性腹膜炎可能併發敗血症,甚至引發敗血性休克而導致死亡。

●肝昏迷

⊙什麼是「肝昏迷」?

人體的代謝自然會產生一些有毒物質,這些毒素主要是仰賴肝臟加以解毒。肝硬化時,此種解毒功能受到影響,原本要在肝內分解的一些毒素,就跑到全身。這些毒素隨著血流到達腦部,就會造成肝性腦病變,俗稱肝昏迷。

⊙那些人容易產生「肝昏迷」?

肝昏迷常見於末期肝癌、嚴重的肝硬化、或猛爆性肝衰竭的病人。人體正常的肝臟只要20%就可以維持正常的生理機能,所以只有肝機能嚴重失調的病人才可能產生肝昏迷。但如果肝細胞大量壞死,例如猛暴性肝炎,肝細胞大量壞死,剩下的肝功能無法處理體內毒素進入腦內就會產生肝昏迷;肝硬化末期病人,肝機能越來越差,體內之氨無法處理,也常會產生肝昏迷。

⊙哪些原因會讓肝硬化病人發生肝昏迷?

肝硬化患者平常生活正常、腦筋清楚,但某些狀況會導致肝昏迷的發生。

一、上消化道出血:

肝硬化患者常有食道靜脈瘤出血,或胃潰瘍、十二指腸出血,血液積在腸子裡,經過細菌分解變成氨,這些氨流到腦部就會引起肝昏迷。因此,肝硬化病人要密切注意是否有出血的情況。

二、細菌感染:

肝硬化病人抵抗力差容易受到細菌感染,細菌一感染,體內氨增多,引起肝昏迷。

三、便秘:

正常人一、二天沒大便對身體沒有多大妨礙,但肝硬化病人如果便秘,細菌在大腸道作怪,氨氣大增,腦袋瓜很快就迷糊了。

四、服用安眠藥:

肝臟對藥物代謝、解毒功能差,肝不好的人服用安眠藥,很可能就昏迷不醒。

五、吃高蛋白食物:

初期肝硬化病人應該多吃高蛋白食物,以維持肝臟生理機能;但肝硬化非常嚴重、肝功能失調時,如果大魚大肉毫無節制,過多的蛋白質代謝後變成氨,就容易引起肝昏迷。

六、使用利尿劑:
利尿劑使用多,脫水太快,使腎臟加速製造氨,或是血液中鉀離子過低,使氨容易進入腦中,也會引起肝昏迷。

●肝癌

無論是B型肝炎或C型肝炎所引起的肝硬化,每年約有百分之五的病人會長肝癌,終其一生,約有三分之一的機會會發生肝癌。肝硬化早期並不會有症狀,到了末期才會有體重減輕、黃疸、腹漲、腹水等併發症發生。因此,肝硬化病人一定要定期追蹤檢查。

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