肝硬化晚期等待換肝的患者,最怕面對嚴重的食道靜脈曲張或腹水,而技術難度高的經頸靜脈肝內門脈與下腔靜脈短路術(TIPS)治療,可望協助這群患者暫時緩解症狀,以換取更多時間來等待肝臟移植。

 諮詢/曾旭明(台大醫院影像醫學部主治醫師、台大醫學院放射線科副教授)

撰稿/張甄芳

林先生年輕時就有肝病,50歲那年因為嚴重肝硬化併發食道靜脈曲張引發上消化道大出血,經緊急送醫之後,雖然醫師為他注射硬化劑治療,希望可以止住出血,但效果仍然不彰。最後,採用肝臟TIPS治療後終於控制出血,也使食道靜脈曲張的狀況達到緩和,並且讓他度過2年等待期,最後終於盼到肝臟捐贈,順利完成肝臟移植,重獲新生命。

 

治療技術難度高

肝病TIPS治療(Trans-jugular Intra-hepatic Porta-systemic Shunts,經頸靜脈肝內門脈與下腔靜脈短路術)是一項難度很高又具挑戰性的治療,經常用於嚴重的食道靜脈曲張治療,以及使用利尿劑治療仍無效的嚴重腹水患者。

正常的肝臟門脈血液循環是經腸靜脈(脾靜脈、腸道靜脈)回門脈系統再回到肝臟,但是當肝臟硬化時就導致門脈高壓使血液無法回流肝臟,而逆流至食道形成靜脈曲張,一旦食道靜脈曲張嚴重破裂時就造成上消化道大出血。因此,肝病TIPS治療就是要在肝門靜脈做一橋樑,使部分門脈血流直接流回心臟,使門脈高壓減緩,避免食道靜脈曲張。

 

置入支架 靜脈血液順暢流

 進行肝病TIPS治療的步驟是首先在右頸靜脈穿刺,置入約50公分的長針及外套管,當中會經過心臟,再經下腔靜脈到肝靜脈,當長針達到門脈區時即把套管往回抽,使長針露出進行穿刺,之後再將套管往肝門靜脈送,然後置入支架,支架的直徑從8至12mm都有,主要依患者的門脈壓來決定合適的支架,使支架成為支援門脈和肝靜脈的橋樑,使門脈血液可以回靜脈系統再流回心臟。

這項治療將使肝硬化患者的門脈高壓可以減輕,而患者腹水也會跟著改善。

進行TIPS治療時乃以X光透視導引,而進行之前必須進行電腦斷層、核磁共振等影像檢查確認肝靜脈、下腔靜脈、門脈的位置及情況,如果主門脈塞住,打通也沒用。

TIPS治療的支架選擇也非常重要,通常支架粗細是依門脈壓來決定,一般希望門脈壓比肝靜脈壓高5cm/水柱,如此可以使回流順暢;此外,支架雖是連結門脈和肝靜脈的橋樑,但並不代表須要百分之百血液都回流心臟,最好仍有一部分血液會進到肝,如此可使患者氨濃度不會過高,而如果支架選擇過大,血液全流回心臟,那麼患者氨濃度過高,則可能產生腦病變造成肝昏迷。

 

緩解症狀 等待肝移植機會

 成功的TIPS治療可以減少95%的食道靜脈曲張出血,只是患者肝硬化的狀況仍存在,所以存活狀況仍視肝硬化的情況而定。但是TIPS治療可以讓一些患者狀況先獲控制等待換肝,若能肝臟移植成功就能得到更好的存活率。

臨床上,還是有一些患者不適合做這項治療,包括全身凝血機能不好的、治療時有嚴重感染的、影像檢查血管構造路徑不適合(門脈堵住)、顯影劑過敏者。肝病TIPS治療是近10年才發展的治療方法,過去醫師使用所謂的S-B tube管子,直接壓在出血的食道靜脈上,但這種方法止不住大出血;此外,也有醫師直接為患者注射硬化劑,使血管硬化達到止血效果,但一些深處的出血則因硬化劑打不到而無法止血,同時注射硬化劑也會使血管硬化。

 

需小心出血、感染等併發症

不過,TIPS治療仍有併發症,它是危險性很高的治療,是放射診斷科最難的一項檢查,因為肝靜脈的位置比較後面,門脈位於前面,而檢查時無法以超音波引導,執行者必須有相當的立體感概念,才能穿刺成功,同時患者也必須相當配合,手術時必須全身麻醉,否則在穿刺動作時也可能穿刺到膽道,或穿刺到肝臟外造成內出血,並且在檢查過程中也可能發生感染、血腫。

接受TIPS治療的肝病患者,必須比照肝硬化飲食原則,而且還要比一般肝硬化患者更嚴格,尤其要注意氨濃度,所以含氮物質必須減少,要控制蛋白質的攝取量、服用一些抗生素控制,必要時服用通便藥物,幫助控制體內氨濃度在一定範圍內。如果檢查發現肝昏迷指數明顯下降,就小心可能因為血栓或彈性變差造成短路又發生阻塞,這時就必須透過超音波或核磁共振檢查重新檢查,若嚴重阻塞時就用氣球導管撐開,以恢復通暢。

目前肝病TIPS治療在國內並不普遍,只有幾家醫院進行,而支架費用必須自費,約4萬元左右。雖不普遍,但對於某些肝硬化患者,仍可助其爭取一些等候換肝的時間,並有效減少食道靜脈曲張出血的情況。

 

食道靜脈曲張是屬於肝硬化常見的併發症之一,容易反覆破裂造成出血,甚至是危及生命的大出血。一旦大出血其死亡率是相當地高。

造成食道靜脈曲張的原因,常見是由於B型、C型肝炎或是酗酒所成的肝硬化,使得匯集所有腸胃道靜脈,平均每分鐘流經1.5公升的大靜脈--「肝門靜脈」的血流無法順利流通,造成大量血液回堵至腸胃道,而造成食道靜曲張、痔瘡等等併發症。

由於食道靜脈曲張很可能造成致死的大出血,因此會建議慢性肝病或肝硬化的病人,定期以胃鏡追縱。一旦發現有食道靜脈曲張,除了能使用口服藥物加以控制,降低其出血的風險與機率。對於過大的食道靜脈曲張,以及病情合適的病人,也能使用胃鏡將食道靜脈曲張結紮或施打硬化,減少其破裂出血的機會。而根治的方式,對於肝硬化的病人,目前為止,除了換肝,尚無更好的治療方式。

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