活體換肝流程

活體換肝流程手術流程
接受者與捐贈者手術採同時進行,早上8:00接入開刀房上全身麻醉。麻醉方式雷同,但捐贈者只須要中央靜脈導管,而接受者若體積夠大則置入Swan-Ganz導管。以下將手術流程分別簡程述之。

 

1. 捐贈者
平躺下消毒範圍由頸部到大腿,手術切口採倒T型上腹切口。若捐贈左側葉者只要小倒T傷口,若捐贈右葉者則將右側傷口拉大。進入腹內後,先做一小塊肝臟切片送病理做為日後比較的基礎,若有須要則 立即做冰凍切片。先將肝臟的falciform ligament 分到肝靜脈略可見處,若做左側葉捐贈,則將左肝之韌帶分開並清楚看到左、中肝靜脈以及匯合處,若做右葉捐贈則將右肝韌帶分開並清楚看到右肝靜脈以及中肝靜脈,並將右肝由右翻起將右葉和下腔靜脈之小引流靜脈分離並結紮,若有大於5mm的右下靜脈則給予保留。
接著將肝十二指腸韌帶剝離,若捐贈左側葉或左肝則不須摘除膽囊,若捐贈右葉則摘除膽囊。將總膽管分離出來後分到總肝管之分岔處以hemoclip做一個標記,然後做膽道攝影(捐贈左葉者由總膽管置入24號針頭,捐贈右葉者則由cystic duct放入5號胃管)確定於何處分割膽管 ,接著再將肝動脈及門脈剝離清楚至分岔處,以血管夾暫時夾住以確定肝實質分離的範圍。
左側葉肝實質分離原則沿著falciform ligament右側,而右肝葉摘除則視缺血範圍界線分離。先將血管夾放鬆在肝不缺血下做肝葉實質分離(parenchyma dissection),可以先將膽管切斷(左葉切左膽管,右葉切右膽管,有時因膽管變異,可能須切斷一個以上膽管),然後用CUSA做肝葉實質分離 ,待肝葉實質分離完成後,於點滴內加入1000U heparin,一分鐘後夾住要切斷之肝動脈及門脈予以切斷,之後再夾住肝靜脈切斷後將取下之肝葉迅速放置於Back table上以HTK solution由門脈灌注。


2. Back Table 步驟
將取下之肝葉置於2L之HTK solution內(溫度必須維持小於4℃),以HTK solution經由門脈灌注入肝葉內,速度不須太快,量則為左側葉約1L,右葉約2L(仔細算應為3cc/g) ,待HTK solution灌注完畢後,如須要做血管整型術則在Back Table上實施,稱重後移至接受者的手術房,於準備置入接受者時由門脈灌注cold lactate Ringer solution 500 cc.。


3. 3.接受者歩驟
平躺下消毒範圍由頸部到大腿,手術切口採倒T型上腹切口。右側傷口拉大至右腰部,將病肝和周遭組織之粘連分離後,將falciform ligament分到可見到肝靜脈處,然後將肝靜脈分離到和橫膈上方可清楚見到三個靜脈進入下腔靜脈處可以施以血管鉗處方止。將右肝之與下腔靜脈相連之韌帶以及右下靜脈分離並結紮,並將右腎上腺進入下腔靜脈之血管結紮分離 ,左肝葉的肝胃韌帶也剝離並結紮血管後,開始剝離肝十二指腸韌帶將總膽管最近肝臟處打斷或是空腸(Y-limb)近肝處打斷,然後將肝動脈及門脈剝離到近肝之分支處,此時將肝動脈分支處切斷,然後挪動肝臟確定可以移除時,以大血管鉗夾住右肝靜脈切斷,然後再以大血管鉗將中、左肝靜脈合流處夾住切斷,再將肝門脈切斷到分支處後將肝移除。在此同時由點滴內注射1g methylprednisolone ,如果是HBV病患則同時注射HBIG 10000U。

將出血處仔細止血後以量尺量肝靜脈直徑。如果是捐贈左側葉,可能必須將graft之左肝靜脈吻合於左、中肝靜脈合流處;若為捐贈右葉者可能必須將graft之右肝靜脈吻合於右肝靜脈,但實際情況視直徑之大小而定。將graft 和recipient之肝靜脈以prolene 5-O吻合,門脈和門脈以prolene 6-O吻合後即讓肝臟血流恢復並止血,之後再接合肝動脈。如果直徑小於4mm則請整型外科以顯微鏡吻合 ,最後再重建膽管,可能儘量以膽管接膽管,但如果病人無膽管(如膽道閉鎖者)或primary sclerosing cholangitis則以空腸與膽管接合。

 

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