一、 前言
  肝臟是人體最大的器官,也是人體內重要的器官之一,肝臟的功能可以製造膽汁,代謝碳水化合物、脂肪、蛋白質,以及解毒作用。肝硬化會導致肝功能減退,如果能配合醫療行為及對食作適當調整,則可減輕已受損肝的工作負擔。
二、 什麼叫做肝硬化?
 

肝硬化是指肝細胞大量喪失、壞死,造成肝細胞的纖維化、彈性降低、壓力加大,甚至造成血液流向的改變。肝細胞不能維持正常的功能,使得代謝、解毒等功能降低而造成的肝疾病。

  1. 肝臟的解剖位置
  2. 造成肝硬化的種種原因:
    • 酗酒。
    • 慢性肝炎,尤其是B型、C型和D型肝炎。
    • 化學藥品中毒。
    • 肝臟之代謝異常。例如:Wilson's disease(威爾森氏病)。
    • 膽結石所造成的膽道性的肝硬化。
    • 心臟衰竭。
    • 原發膽道性肝硬化。
  3. 肝硬化分成那幾種?
    • 微小結節(冷內克氏)肝硬化;常發生於慢性酒精濫用者。
    • 巨大結節肝硬化;肝炎後或毒素引起。
    • 膽源性肝硬化。
    • 心源性肝硬化。
  4. 住院時會做那些檢查?
    • 抽血實驗數據:
      紅血球、血色素、血比容、白血球及分類計數、血小板。
      肝功能試驗、病毒標記、甲型胎兒球蛋白。
    • 超音波或電腦斷層掃描來監測伴隨的肝細胞癌。
    • 上消化道內視鏡來監測食道或胃賁門部分的靜脈曲張。
  5. 肝硬化的診斷
    • 實驗室檢查。
    • 腹部超音波:可看出肝臟的形狀、大小、有無腫瘤。
    • 放射線檢查。
    • 放射線核子掃描:可精確測出肝臟的形狀、大小、密度,以探測是否有病理或腫瘤。
    • 腹腔鏡檢查法:觀察肝臟與腹水。
    • 肝生檢:組織病理檢查。
    • 全上消化道內視鏡檢查:食道靜脈瘤、消化性潰瘍,充血性胃病變。
  6. 肝硬化的臨床症狀
    • 消瘦、噁心、嘔吐、厭食、消化不良、營養不良。
    • 腹部積水、下肢水腫甚至陰囊水腫。
    • 腹部血管明顯。
    • 食道靜脈瘤、胃靜脈瘤。
    • 痔瘡與直腸靜脈瘤。
    • 黃疸、荼色尿、皮膚癢。
    • 貧血、皮膚粘膜易出血。
    • 脾腫大。
    • 手掌發紅(珠砂掌)、蜘蛛形血管痣。
    • 男性病患有性慾減退、睪丸萎縮、陽萎、陰毛稀少、男性女乳化。
    • 女性病患有月經失調、停經、不孕。
  7. 會有那些併發症?
    • 食道靜脈曲張破裂出血。
    • 腹水、自發性細菌性腹膜炎。
    • 肝性腦病變、肝昏迷。
    • 肝腎症候群、腎功能不全。
    • 肝細胞癌。
    • 菌血症。
    肝腦昏迷時,手向背仰,會發生震顫現象。
三、 如何治療肝硬化?
 
  1. 藥物治療
    • 視情況服用保肝劑。
    • 有腹水時會服用利尿劑。
    • 禁用不需要之藥物。
    • 有肝性腦病變時,服用壓制腸道細菌滋生之藥劑與緩瀉劑。
  2. 飲食治療
    • 有腹水時要適當的限制鹽份的攝取,每天鹽份應少於5公克。
    • 有食道靜脈曲張時應食用軟質食物,避免吃硬、粗糙食物。
    • 發現有肝性腦病變時,應減少含蛋白質內容物,每天蛋白質攝取量在20-40公克以下。
  3. 其化方式
    • 當有腹水生成時視情況可以下列三種方式促使腹水排出:

      ▲臥床休息
      ▲腹腔穿刺抽出腹水
      ▲輸血漿 
      ▲靜脈注射白蛋白

    • 當有食道靜脈曲張時,可經胃鏡行硬化注射治療或結紮治療。
    • 肝性腦病變為因肝細胞無法將氨轉換成尿素,而使血中氨值僧加,故必需使用腸道清潔灌腸。
四、 護理指導(出院後要注意那些事項)
 
  1. 若有喝酒習慣的人應該要絕對戒酒。
  2. 飲食治療原則:高糖、高熱量,適量蛋白質及脂肪,足夠的維生素,限制水份及鹽份,少量多餐為原則。若有糖尿病或高血壓的合併症患者,需另外考量,應該以跟醫人員仔細討論後的結論為原則。
  3. 若有腹水及水腫時:
    • 限制鹽分的攝取:避免吃醃製食品及罐頭類或運動飲料,每天的鹽分應少於5公克。
    • 適量的飲水:每天少於1000cc,保持水份之攝取及排出之平衡。
    • 每天定時量體重可以知道水腫及腹水改善的情形,也可以在回診時供醫師參考。
  4. 注意有無出血的徵兆:
    頭暈、心跳加快、呼吸喘、臉色蒼白、冒冷汗、吐血或解黑便、血便等都是出血的徵兆,應儘速就醫。
  5. 若突然感到發冷、發燒、腹痛,可能有感染發炎的情形,應儘速就醫。
  6. 肝昏迷的症狀以及預防的方法:
    • 肝昏迷的症狀有嗜睡、動作遲緩、注意力不集中、躁動不安、意識不清。
    • 預防肝昏迷的方法:

      ▲應避免吃過量蛋白質含量高的食物。
      ▲定期排便,每天至少1次。
      ▲肝腦昏迷患者血中氨(ammonia)升高,醫師常常使用樂多(Lactulose)之液體製劑,用喝或直接大腸灌洗方式,將大腸清  洗包括糞便與細菌一起清除乾淨,這是嚴重肝硬化患者必備藥物之一。
      ▲避免出血應細嚼慢嚥,不吃太粗糙的食物。
      ▲若有肝昏迷出現應立即求診。
      ▲不亂服用不明藥

  7. 適度的休息,避免過度運動。
  8. 最重要的是要定時服藥及定期回診,保持尚存之肝功能,避免併發症發生。

 

肝硬化的可怕在於它的併發症。除了食道靜脈曲張、肝昏迷、腹水…之外,每年有百分之五的肝硬化的病人有機會發生肝癌。

●食道靜脈瘤(食道靜脈曲張)

在胃和小腸消化吸收的養分,經由一條稱為「肝門靜脈」的血管流入肝臟。如果肝臟硬化了,肝門靜脈壓力增加,血流就不容易進入肝臟,結果這些無家可歸的血液就抄捷徑從胃的上部另謀出路,形成所謂「食道靜脈瘤」(或稱食道靜脈曲張)。

這些血管暴露在食道內壁,很容易破裂出血而引起吐血、黑便,甚至便血。這是一個相當危急的併發症,如不趕快處理,病人常會出血過多而致死。

⊙食道靜脈瘤為什麼會破裂出血?
食道靜脈瘤多半在食道下方三分之一,因為位置很接近胃,比較容易受到胃酸的侵蝕。因此食道靜脈瘤破裂可能跟胃酸有關係。此外,如果吞嚥的食物咀嚼不完全,也可能會和食道摩擦造成食道靜脈瘤破裂。

在藥物方面,例如治療關節炎的藥物容易導致胃潰瘍出血;吞服某些感冒藥或消炎藥時如果沒有飲用足夠的水分,藥丸停留在食道下方,容易造成食道靜脈瘤破裂。此外,某些中藥草藥可能含有抗凝血成分,讓血液無法凝固,可能造成食道靜脈瘤大量出血。

⊙食道靜脈瘤有沒有什麼前兆?

食道靜脈瘤破裂跟血管壓力升高或血流增加有密切關係,但這些現象通常是沒有感覺的。因此食道靜脈瘤破裂常常是沒有預兆的,有些人一早起來口吐鮮血,或者是吃飽飯後突然出血。

⊙肝硬化患者都會有食道靜脈瘤嗎?

並非所有肝硬化患者都會有食道靜脈瘤,只有在肝臟的門靜脈壓力高到一定程度時才會出現。肝硬化患者大約有三分之二的人有食道靜脈瘤,其中三分之一會破裂引起大出血。

⊙怎樣才能知道有沒有食道靜脈瘤?

傳統的檢查方法是做「上消化道攝影」,喝一杯「照影劑」(像石膏一樣的藥水)將食道顯影,再照X光。這種檢查就像一般的X光檢查一樣,比較舒服,但敏感度差,也無法看出食道靜脈瘤的危險性如何。目前最簡單正確的方法是利用胃鏡檢查,胃鏡檢查可以看出食道靜脈瘤的大小、顏色、有無紅色標記、合併胃靜脈瘤,可判斷出血的機率有多大,作為治療的參考。

● 腹水與細菌性腹膜炎

⊙什麼是「腹水」?

顧名思義,腹水就是腹腔積水。正常人腹腔裡有胃、小腸、大腸,以及腎臟、胰臟等器官。肚子裡除了這些器官以外,通常只有一點點的體液潤滑。只有在生病的狀況下腹腔內才會大量積水,形成腹水。

⊙什麼原因會引起腹水?

血液中的白蛋白不足、血液的滲透壓減少,水分就會從血管中跑到腹腔形成腹水。肝硬化嚴重時,肝臟製造白蛋白的能力會下降,使得血中白蛋白的濃度降低,白蛋白濃度太低時就無法將水分留在血管內。另一方面,肝臟硬化以後血流不容易進入肝臟內,造成肝門靜脈壓力升高,就好像高速公路的車流要進入市區塞車進不去一樣,一大堆車子就幾在閘道口越堵越嚴重,就是所謂的「肝門靜脈高壓」,這個壓力會將血管內的水分往外壓。這兩種情況加在一起真是雪上加霜,血管內的水份就這樣被逼到腹腔,聚集多了就形成所謂的「腹水」。

⊙怎麼知道有腹水?

少量的腹水一般人不會有感覺,但可以用超音波檢查出來。腹水量多時,可能會感到肚子脹、胃口不佳,嚴重時甚至肚子越來越大,形成大腹便便的樣子。

⊙有腹水會怎樣?引起細菌性腹膜炎

腹水不但會讓病人大腹便便不舒服,且由於腹水富含養份,容易滋生細菌、造成發炎,再加上肝硬化時免疫力較差,發炎情況往往不容易控制而引起細菌性腹膜炎。較嚴重的細菌性腹膜炎可能併發敗血症,甚至引發敗血性休克而導致死亡。

●肝昏迷

⊙什麼是「肝昏迷」?

人體的代謝自然會產生一些有毒物質,這些毒素主要是仰賴肝臟加以解毒。肝硬化時,此種解毒功能受到影響,原本要在肝內分解的一些毒素,就跑到全身。這些毒素隨著血流到達腦部,就會造成肝性腦病變,俗稱肝昏迷。

⊙那些人容易產生「肝昏迷」?

肝昏迷常見於末期肝癌、嚴重的肝硬化、或猛爆性肝衰竭的病人。人體正常的肝臟只要20%就可以維持正常的生理機能,所以只有肝機能嚴重失調的病人才可能產生肝昏迷。但如果肝細胞大量壞死,例如猛暴性肝炎,肝細胞大量壞死,剩下的肝功能無法處理體內毒素進入腦內就會產生肝昏迷;肝硬化末期病人,肝機能越來越差,體內之氨無法處理,也常會產生肝昏迷。

⊙哪些原因會讓肝硬化病人發生肝昏迷?

肝硬化患者平常生活正常、腦筋清楚,但某些狀況會導致肝昏迷的發生。

一、上消化道出血:

肝硬化患者常有食道靜脈瘤出血,或胃潰瘍、十二指腸出血,血液積在腸子裡,經過細菌分解變成氨,這些氨流到腦部就會引起肝昏迷。因此,肝硬化病人要密切注意是否有出血的情況。

二、細菌感染:

肝硬化病人抵抗力差容易受到細菌感染,細菌一感染,體內氨增多,引起肝昏迷。

三、便秘:

正常人一、二天沒大便對身體沒有多大妨礙,但肝硬化病人如果便秘,細菌在大腸道作怪,氨氣大增,腦袋瓜很快就迷糊了。

四、服用安眠藥:

肝臟對藥物代謝、解毒功能差,肝不好的人服用安眠藥,很可能就昏迷不醒。

五、吃高蛋白食物:

初期肝硬化病人應該多吃高蛋白食物,以維持肝臟生理機能;但肝硬化非常嚴重、肝功能失調時,如果大魚大肉毫無節制,過多的蛋白質代謝後變成氨,就容易引起肝昏迷。

六、使用利尿劑:
利尿劑使用多,脫水太快,使腎臟加速製造氨,或是血液中鉀離子過低,使氨容易進入腦中,也會引起肝昏迷。

●肝癌

無論是B型肝炎或C型肝炎所引起的肝硬化,每年約有百分之五的病人會長肝癌,終其一生,約有三分之一的機會會發生肝癌。肝硬化早期並不會有症狀,到了末期才會有體重減輕、黃疸、腹漲、腹水等併發症發生。因此,肝硬化病人一定要定期追蹤檢查。

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